"Los problemas que enfrentamos hoy no pueden ser resueltos con los mismos niveles de pensamiento que usábamos cuando los creamos."
El titulo de este articulo es una frase muy reconocida y autorìa de una de las mentes mas brillantes que ha pasado por este mundo, me refiero al científico Albert Einstein, y lo uso en primera instancia por que la solución de los problemas que enfrentamos a diario bien sea en nuestras casas o nuestro trabajo pienso son el combustible que alimenta nuestras vidas, los problemas son los responsables de nuestra evolución como raza, de verdad no me imagino que sería de nosotros los seres humanos si no hubiesen existido los dinosaurios, el cambio climático y mas reciente aún las crisis económicas, las caidas de los precios del petróleo, y mas cerca de nosotros en nuestro día a día la famosas fallas de nuestros activos, que no son mas que un tipo de problemas al que nos enfrentamos a diario.
Siempre he pensado que todo lo que necesitamos saber para mejorar lo procesos productivos de nuestras empresas, está contenido dentro de las fallas o problemas que se nos presentan a diario, entender y aceptar esto es lo que ha potenciado cada uno de los pasos en la evolución del conocimiento y la tecnológica que el ser humano ha logrado desarrollar para dar respuesta y soluciones efectivas a cada uno de los problemas que enfrentamos.
Desde que tengo uso de razón (Tampoco es que sea desde hace mucho tiempo) he conocido múltiples herramientas estructuradas para solucionar problemas, cuando las colocamos sobre una escala de tiempo, nos damos cuenta cómo a evolucionado el conocimiento y en especial la técnica de solucionar problemas utilizadas desde el pasado hasta nuestros días.
Iniciemos este recorrido con el famoso diagrama de Ishikawa, quien de nuestra generación no lo conoce, esta herramienta es también llamada diagrama espina de pescado por su forma final, es una representación gráfica que muestra la relación cualitativa e hipotética de los diversos factores que pueden contribuir a un efecto o fenómeno determinado, en la figura 1 se muestra el detalle. Es una de las herramientas surgidas en el siglo XX en el ámbito de la industria y posteriormente en el de los servicios, dicha metodología ha sido utilizada para facilitar el análisis de problemas a nivel de calidad de los procesos, productos y servicios. Esta metodología fue concebida por el licenciado en química japonés Kaoru Ishikawa en el año 1943.
Figura 1 diagrama Ishikawa
La metodología de Ishikawa a mi entender ha aportado conceptos muy importantes que aún hoy dia se mantienen como columnas principales en el éxito de cualquier metodología para solucionar problemas, ellas son, en primera instancia la necesidad de confrontar los problemas en Equipos Naturales de Trabajo (ENA) entendiendo que un problema no puede ser analizado bajo un enfoque unilateral, el éxito se fundamenta en la participación de las personas claves que posean el conocimiento adecuado sobre el problema a resolver y con ello lograr la generación de las soluciones, esto permitirá llegar de una manera mas realista, estructurada y sistemática a las causas que producen el dolor, esta metodología de Ishikawa también muestra la interrelación entre un efecto y sus posibles causas, adicionalmente muestra las posibles interrelaciones causa efecto permitiendo una mejor comprensión del fenómeno en estudio, incluso en situaciones muy complejas.
A mi entender el mayor aporte de esta metodología está en su propuesta de que un problemas es generado por uno o varios modos de fallas, información clave que permitirá el establecimiento de diferentes hipotersis que a lo largo del análisis deberían ser validadas.
Como deficiencia del modelo planteado en lo personal su estructura o forma de espina de pescado visualmente no es la mejor manera gráfica para interpretar y representar todo el árbol, adicionalmente esta metodología no permite definir cuantitativamente cuanto puede ser el impacto de diferentes modos de fallas en un mismo problema o efecto.
"El control de la calidad, empieza con educación y termina con educación, hay que dar educación a todo el personal, desde el presidente hasta los operarios" -Kaoru Ishikawa.
Continuando con el analizáis de metodologías para la solución de problemas, en la escala del tiempo nos remontaremos a los años 70´s, en el área de seguridad de los procesos, motivado a la ocurrencia de fallas o accidentes catastróficos en la época, surgen los primeros documentos MORT (Management Oversight and Risk Tree), como respuestas para garantizar altos niveles de seguridad y calidad en la industria energética, signada por un alto nivel de fallas y accidentes para ese entonces, este procedimiento llamado el método MORT, recoge las ideas fundamentales de un programa de investigación desarrollado durante 34 años por el gobierno de los Estados Unidos, los primeros documentos MORT datan de 1973, es llamado el Método MORT y conceptualmente , es un procedimiento analítico para investigar las causas y los factores contribuyentes a los accidentes e incidentes. El Método MORT consiste en tres pasos:
Paso 1: Definir los eventos a ser analizados.
Paso 2: Caracterizar cada evento en términos de transferencias de energía no deseadas.
Paso 3: Evaluar la hipótesis asociadas a las transferencias de energía no deseadas, las cuales fueron el resultado de como se manejó el riesgo en la actividad en la cual ocurrió el accidente. En la figura 2 puede apreciarse graficamente cada uno de estos pasos.
Figura 2 pasos del Método MORT
Uno de los aportes a mi entender mas importantes de esta metodología al conocimiento en cuanto a estrategias para la solución de problemas, es la conformación de un árbol lógico como el que se muestra en la figura 3, conformado por hipótesis que deberían ser validadas.
Este importante aporte viene a resolver el problema de orden gráfico que a mi entender representaba el método Ishikawa y que mas a delante es incorporado para conformar lo que hoy conocemos como el diagrama causa efecto.
Figura 3 Árbol lógico del Método MORT
Continuando con el estudio de metodologías para la solución de problemas que el ser humano a desarrollado a lo largo de la evolución y perfeccionamiento del conocimiento y partiendo de la necesidad de efectuar análisis preventivos para complementar el conocimiento desarrollado hasta este momento en el área de seguridad, surge un método denominado Análisis de barreras, el cual consiste en una técnica para determinar que barreras deberían haber estado presentes para prevenir o mitigar el efecto de un evento adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y sistemas, como objetivos fundamentales este método tiene como objetivos principales visualizar de manera estructurada los eventos en torno a la falla de un sistema, Ayudar a identificar barreras ausentes o débiles en los procesos y con ello proponer medidas correctivas.
Las preguntas que deben efectuarse para la implementación de la metodología deben cumplir el Flujograma de implementación mostrado en la figura 4.
Figura 4. Pasos para un análisis de barreras
Otra de las metodologías desarrolladas por el hombre para la solución de problemas es el "Árbol de eventos" esta ha tenido su origen y más amplia aplicación en la industria nuclear, aeronáutica y química. El árbol de eventos o análisis de secuencias de sucesos es un método inductivo que describe la evolución de un suceso iniciador sobre la base de la respuesta de distintos sistemas tecnológicos o condiciones externas.
Figura 5 Vista general de un Árbol de eventos
Esta técnica a aportado al conocimiento de la solución de problemas las herramientas cuantitativas para definir por ejemplo cual es el aporte de un modo de falla especifico al problema, a nivel de análisis causa raíz, este concepto pudo ser incorporado mediante el conocido método Delphi para la estimación del aporte de un modo de falla o hipótesis al problema, este es un método utilizado con mucho éxito para elicitar (extraer) la opinión de los expertos.
En la figura 5 puede observarse como por medio de las probabilidades de ocurrencias de cada evento puede llegarse finalmente a un valor cuantitativo de la probabilidad de ocurrencia de un evento de seguridad como VCE, Flash Fire, o una Dispersión segura.
Seguidamente analizaremos una de las primeras aproximaciones cualitativas a la técnica de solución de problemas como la conocemos hoy, es el llamado Método de los “5 Porque”, esta es una técnica sistemática que permite analizar las posibles causas de un problema, hoy día es muy utilizada a nivel de industria manufacturera por su sencillez y facilidad de aplicación, su procedimiento medular consiste en preguntarse al menos cinco veces “¿Por qué?”. Se considera que al no encontrar respuesta, después de preguntar 5 veces, es lo que permite identificar la verdadera causa raíz del problema.
Una de sus principales debilidades que en lo personal considero tiene la metodología de los 5 ¿Por que? es que no es estructurada y muchas veces puede llevar a errores importantes si el equipo de trabajo no cuenta con experiencia práctica de aplicación de la metodología, otro aspecto importante, cuando el equipo es numeroso se dificulta llegar acuerdos que faciliten llegara resultados concretos . Como aspecto importante esta técnica aporta las estrategias para ahondar en la búsqueda de las raíces de las fallas, esta establece que se requieren al menos 5 niveles para llegar a ellas, sin embargo no define que tipo de raíces pueden ser, si físicas, humanas u organizacionales.
Hoy día una de las técnicas para solución de problemas mas utilizada es la llamada Análisis Causa Raíz (ACR), en lo personal considero que esta técnica es el resultado de la evolución del conocimiento del ser humano en esta materia a lo largo de la historia, en el análisis de la misma vamos a comprender como se ha engranado el conocimiento y como ese conocimiento ha fortalecido esta técnica como una de las mas adecuadas a la hora de enfrentar la difícil tarea de identificar las razones o raíces que conllevaron a la aparición de fallas bien sea esporádicas o recurrentes.
A mi entender el principal objetivo de esta metodología es controlar la reacciona natural del ser humano a emitir juicios en cuanto a las causas de los problemas y evitar con ello caer en el costoso ciclo del ensayo y error en las propuestas de soluciones que busquen eliminar las causas del problemas que lo originaron.
En este sentido la metodología Análisis Causa Raíz busca determinar el origen de una falla, sus raíces físicas, humanas y organizacionales, la frecuencia con que aparecen y el impacto que generan, por medio de un estudio profundo de los factores, condiciones, elementos y afines que podrían originarla, con la finalidad de mitigarla o eliminarla por completo una vez tomadas las acciones correctivas que sugiere el análisis, en función de esto debemos apuntar a lo que yo llamo la reacción controlada del ser humano que trata de no apuntar a priori con juicios superficiales cuales son soluciones sin llegar al fondo por medio de un análisis estructurado.
Para poder controlar la reacción natural del ser humano para emitir juicios a priori, debemos enfocarnos en seis pasos
Definir el problema, en paralelo asegurar continuidad del proceso productivo
Efectuar el análisis del problema e identificar las causa raíces organizacionales que lo generaron
Identificar las soluciones costo efectivas que eliminaràn su recurrencia
Implementarlas
Hacer seguimiento
Retroalimentar el proceso si hace falta
El trabajo en equipo, donde participen todos los involucrados es clave para ser exitosos y evitar la recurrencia. La metodología Análisis Causa Raíz se centra en que todo modo de falla que genera una problema recurrente o esporádico presenta tres raíces a diferentes profundidades, la mas superficial es la llamada raíz físicas y es hasta donde frecuentemente llegamos, sin saber que detrás de una raíz física siempre, pero siempre habrán una raíz humana y detrás de la humana siempre habrá una organizacional o latente, seguidamente definiremos cada una de ellas debido a su importancia:
Como segundo aspecto importante que se debe tener claro con respecto a la metodología Análisis Causa Raíz es el concepto de análisis causa efecto, el cual es el corazón de la misma, el causa efecto es una herramienta usada en la metodología Análisis Causa Raíz con la finalidad de ordenar gráficamente el análisis de manera secuencial, desde el evento o problema y a través de los diferentes modos de falla potenciales o factibles.
El Análisis Causa Efecto se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una o varias causas, y que estas causas, a su vez, tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de la segunda, formándose de este modo una cadena de causas y efectos, que se puede continuar hasta llegar a la causa más fundamental del problema.
Figura 6. Diagrama Causa efecto
Un diagrama causa efecto esta conformado por 6 elementos como se indican en la figura 6, donde cada unos de ellos debe ser completamente analizado y desarrollado en base a una interrelación adecuada del equipo natural de trabajo, sin el cual esta metodología no puede ser aplicada.
En lo personal considero que uno de los errores mas comunes que se cometen hoy día, es el uso de la metodología causa efecto de manera independiente y desarticulada de otros elementos necesarios para que la misma pueda funcionar, a mi entender esta es la causa de que en un gran numero de organizaciones a pesar de implementar la metodología causa efecto como debe ser no obtengan los resultados esperados.
Para que la implementación de la metodología Análisis Causa Raíz sea efectiva, la misma debe estar interconectada con una de las herramientas Lean Manufacturing llamada 8D, donde la D significa disciplinas. La metodología 8D es una herramienta sistemática nacida del ciclo de Deming (Edwards Deming), también conocido como círculo PDCA (del inglés plan-do-check-act, esto es, planificar-hacer-verificar-actuar)
Esta metodología de las 8D establece que mediante el cumplimiento estricto de una serie de fases y el registro adecuado de las mismas, una organización podrá gestionar adecuadamente sus no conformidades, tanto de manera interna como de cara al cliente.
En la figura 7 puede apreciarse el paso a paso que debemos desarrollar para tener éxito en la implementación de un plan para la solución de problemas. En función de mi experiencia he incorporado un paso adicional denominado Localización y jerarquización de los problemas que considero clave para que el equipo de trabajo tenga sentido de dirección y pueda evaluar de manera integral la importancia de todos los problemas de la organización y en base a ello establecer la prioridades para dar inicio al plan.
Figura 7. Pasos para lograr el éxito en la implementación de un plan para la solución de problemas
A continuación una breve explicación de cada uno de los 9 pasos:
Paso 1.- Conformación del Equipos Natural de Trabajo
El Análisis Causa Raíz dada su naturaleza, no puede ser desarrollado bajo un enfoque unilateral, su éxito se fundamenta en la participación de las personas claves que posean el conocimiento adecuado del problema a resolver. Trabajar en equipo tiene los siguientes beneficios:
Facilita la solución problemas amplios y complejos.
Se reúnen habilidades más allá de las que un individuo puede adquirir.
Se da mayor compromiso y desarrollo de los empleados (querer hacerlo versus tener que hacerlo).
Se obtiene mayor comunicación entre los niveles de la organización.
Se incrementa la eficiencia en la toma de decisiones.
Se requiere la óptica de cada uno de los integrantes de la Organización.
Los objetivos son comunes, el consenso es preponderante y las decisiones debe ser colectiva.
Aporte de resultados en corto tiempo.
Se trasmite información común y relevante a todos los niveles de la organización. En la figura 8 se muestras los beneficio complementarios del trabajo en equipo en números.
Figura 8 Beneficio complementarios de trabajar en equipo
Paso 2.- Localización y jerarquización de los problemas
Las metas de un negocio basado en confiabilidad, están enmarcadas en reducir las fallas o problemas, que impactan significativamente el negocio. En este paso se debe recolectar la información, definir las fallas y calcular las pérdidas debido a las fallas ocurridas.
El objetivo debe ser determinar cuales son los eventos y fallas más importantes. Esta información se utiliza para analizar los costos de las fallas en una instalación y clasificar los problemas encontrados en orden de importancia económica, esto dará sentido de dirección en cuanto a que problemas atacar en primera instancia.
Paso 3.- Aplicación de la metodología de Análisis Causa – Efecto
El análisis Causa Efecto es una herramienta usada en la metodología Análisis Causa Raíz con la finalidad de ordenar gráficamente el análisis de manera secuencial, desde el evento o problema y a través de los diferentes modos de falla potenciales o factibles y hasta llegar a las raíces físicas, humanas y organizacionales.
El Análisis Causa Efecto se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una o varias causas, y que estas causas, a su vez, tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de la segunda, formándose de este modo una cadena de causas y efectos, que se puede continuar hasta llegar a la causa más fundamental del problema.
En la figura 6 de este documento puede apreciarse el diagrama completo.
Paso 4.- Planteamiento de Soluciones
Luego de haber concluido el análisis del problema e identificadas las causas raíces físicas, humanas y organizacionales se integrará un plan de acción de mejoras que comprenderá establecer como mínimo lo siguiente:
Acciones inmediatas y de mediano plazo para alcanzar la estabilización operativa.
Estimar los recursos necesarios para implantar las acciones.
Proponer un programa para la ejecución de las acciones recomendadas, alineado a la gestión de presupuesto, adquisición de materiales y refacciones, y contratación de servicios.
Se deberán plantear las acciones necesarias para corregir las causas físicas que provocan la falla, las causas organizacionales, que hace que las personas cometan errores u omisiones. Es importante enfocarse a corregir estas causas latentes y no llevar a cabo acciones punitivas contra las personas.
Paso 5.- Evaluación de Soluciones: Análisis Costo – Beneficio
Una vez que se tienen identificadas las causas raíces de un problema con sus pesos correspondientes, es necesario realizar un Análisis Costo Beneficio para justificar el costo de cada acción (Inversión), comparándolo con la porción del costo del problema que solucionaría (impacto en la solución del problema). En la figura 9 puede apreciarse una grafica Inversión e impacto en la solución del problema.
Figura 9. Gráfica de Inversión Vs Impacto en la solución del problema
Paso 6.- Desarrollo de un Plan para la Solución de Problemas
El Plan de Solución de Problemas (PSP) es un documento dinámico donde se debe mantener actualizada la información relevante de todo el proceso de Solución de Problemas de cada localidad y a nivel corporativo. En este plan se establecerán las actividades, fechas de inicio y culminación y responsables para los siguientes aspectos:
Jerarquización de problemas
Análisis de Problemas / Estatus
Justificación de Soluciones
Ejecución de acciones de solución
Reuniones de seguimiento del ENT
Paso 7.- Seguimiento a los resultados
Es muy frecuente olvidarse del seguimiento y es la única manera de constatar que las soluciones planteadas realmente dieron en el blanco. Por esta razón se deben establecer mecanismos para el control de la implantación y ejecución de las acciones propuestas, lo cual garantizará la eliminación de las causas raíces del problema analizado entre ellas:
Establecer la soluciones adoptadas como metas organizacionales
Establecer reuniones mensuales de seguimiento
Paso 8.- Registros (Documentación)
Los registros y documentos resultantes de la aplicación de la metodología ACR, deben mantenerse en un expediente titulado “Análisis Causa Raíz” y de preferencia en archivo electrónico y conservado durante la vida útil de los equipos. La custodia de los registros y demás documentos generados deben ser almacenados en el sistema de calidad quienes serán los responsables de administrar y controlar los registros.
La información deberá estar disponible para el personal de Mantenimiento, Soporte de Operaciones e Instalaciones y Seguridad, en un archivo compartido de consulta. Para el registro de la soluciones se utilizará en primera instancia un informe técnico detallado don de se muestra todo el análisis con sus respectivos soportes.
Debe existir dentro del informe un registro de las causas físicas, humanas y latentes, las pérdidas que ocasionaron por éstas causas, las acciones correctivas propuestas, el costo de estas acciones, el tiempo de ejecución y el responsable de llevarlas a cabo, el siguiente puede ser un buen modelo de informe.
Paso 9.- Publicar y Celebrarlos
Se debe publicar y difundir en todos los medios de información de la empresa todos los aspectos relacionados al plan de solución de problemas entre los aspectos mas importantes tenemos los siguientes:
Resultados del Análisis Causa Raíz
Plan de soluciones
Seguimiento a la implementación
Logros alcanzados
Igualmente se debe reconocer al equipo natural de trabajo su entrega en la solución de problema, esto institucionalizará una nueva manera de resolver problemas, estimulando a las personas que aportaron soluciones, convenciendo a los incrédulos y llenando de optimismo a los pesimistas.
LECCIONES APRENDIDAS
A mi entender la gran debilidad que hoy día persiste en esta metodología está en el proceso de implementación una vez se efectúa su aplicación, un porcentaje muy alto de las empresas donde se ha aplicado, he podido constatar como las carpetas de resultados quedan adornando las bibliotecas de los responsables de implementarlas, esto debido a que la organización realmente no estaba preparada culturalmente para el proceso de implementación y por más que se desee su implementación se requiere de un cambio cultural a nivel organizacional que permita gradualmente lograr el objetivo.
En este sentido existen cuatro aspectos relevantes que a mi consideración debemos tomar en cuenta si deseamos tener éxito en el proceso de implementación de la metodología Análisis Causa raíz y son los siguientes:
ERRORES TÍPICOS QUE COMETEMOS CUANDO SE HACE UN ACR
En cuanto a responsabilidades y rendición de cuentas:
Limitado apoyo gerencial.
No se realiza seguimiento a la implantación.
Falta de objetividad.
Ocultar información.
No se completan ni registran reportes finales y conclusiones.
No se implantan las recomendaciones.
Llevar como indicador de gestión numero de análisis ACR a ejecutar.
En cuanto a la importancia de su implementación
Dar atención a lo urgente sobre lo importante.
Ver simplemente como un objetivo la ejecución del análisis ACR para cumplir con los indicadores de gestión.
En cuanto al enfoque y proceso de análisis
Descripción inapropiada del problema, esto es uno de los errores mas frecuentes, que conlleva a resolver un problema diferente al que en la realidad existe.
Identificación de causas y soluciones para ocultar información, es decir mirar hacia otro lado.
Análisis incompleto al no llegar a las causas organizacionales, que permitirán eliminar la recurrencia del evento.
Enfocados en la búsqueda de culpables.
¿QUE EVITAR CUANDO SE HACE UN ACR?
Centrar el análisis en culpar al individuo. (cacería de brujas)
Dar soluciones sin previo análisis para determinar las causas del problema.
Basar el análisis solo en suposiciones, sin validación.
No cumplir un marco estructurado y centrado en el proceso para abordar el análisis de los eventos indeseados.
Intereses para no determinar los errores latentes del sistema.
Intereses y/o conveniencias personales que oculten información
Que el facilitador sea el único que conoce la metodología y el resto lo siga.
Que el líder de la organización y los individuos directamente involucrados en el proceso no participen en el análisis.
Direccionar el análisis de acuerdo al conocimiento del más experimentado y no tomar en consideración la opinión de los demás.
Concluir el análisis sólo con los hallazgos de las causas físicas.
BARRERAS CONOCIDAS PARA IMPLANTAR UN ACR
Temor a medidas disciplinarias o castigos.
Preocupación a perder el récord personal, departamental y/o del Centro de Trabajo.
Presión de los compañeros.
Temor a reportar los daños físicos y materiales.
Temor a evidenciar las fallas de la organización.
No se entiende la importancia del ACR, por falta de capacitacion del equipo de trabajo.
Mal uso de la información encontrada.
Incumplimiento de recomendaciones anteriores.
ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR EL ÉXITO DE UN ACR
Capacitar al personal en la metodología
Impulsar el trabajo en equipo
Patrocinar la aplicación del ACR por parte de la alta gerencia
Establecer la solución de problemas como meta organizacional
Cuantificar oportunidades de mejora periódicamente
Establecer jornadas técnicas de conocimiento
Crear comunidad de conocimiento
Aspiro con este pequeño artículo, servir de guía para que otras personas puedan iniciar el camino de construcción de su propia experiencia, solo pido me retroalimente a fin de que podamos hacer que juntos el conocimiento en esta materia evolucione y se fortalezca.
Cualquier duda o comentario, puedes contactarme por medio de mi correo personal: robinson.medina@gmail.com
Robinson Medina, Consultor Senior en Gestión de Activos, Confiabilidad e Integridad Mecánica. Experiencia, creatividad e innovación a sus servicios.
REFERENCIAS
Estandar Internacional ISO 14224; “Petroleum, petrochemical and natural gas industries — Collection and exchange of reliability and maintenance data for equipment”. Second Editión Año 2006.
Estándar API RP 581. Risk-based Inspection Methodology . 3re Edición Año 2016
CURSO ACRF, ROBINSON MEDINA 2013.
Machinery Failure Analysis and Troubleshooting. Third edition. Heinz P. Bloch/Fred K. Geitner
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