Los problemas que enfrentamos hoy

Actualizado: 4 de ene de 2021

"Los problemas que enfrentamos hoy no pueden ser resueltos con los mismos niveles de pensamiento que usábamos cuando los creamos."

El titulo de este articulo es una frase muy reconocida y autorìa de una de las mentes mas brillantes que ha pasado por este mundo, me refiero al científico Albert Einstein, y lo uso en primera instancia por que la solución de los problemas que enfrentamos a diario bien sea en nuestras casas o nuestro trabajo pienso son el combustible que alimenta nuestras vidas, los problemas son los responsables de nuestra evolución como raza, de verdad no me imagino que sería de nosotros los seres humanos si no hubiesen existido los dinosaurios, el cambio climático y mas reciente aún las crisis económicas, las caidas de los precios del petróleo, y mas cerca de nosotros en nuestro día a día la famosas fallas de nuestros activos, que no son mas que un tipo de problemas al que nos enfrentamos a diario.

Siempre he pensado que todo lo que necesitamos saber para mejorar lo procesos productivos de nuestras empresas, está contenido dentro de las fallas o problemas que se nos presentan a diario, entender y aceptar esto es lo que ha potenciado cada uno de los pasos en la evolución del conocimiento y la tecnológica que el ser humano ha logrado desarrollar para dar respuesta y soluciones efectivas a cada uno de los problemas que enfrentamos.

Desde que tengo uso de razón (Tampoco es que sea desde hace mucho tiempo) he conocido múltiples herramientas estructuradas para solucionar problemas, cuando las colocamos sobre una escala de tiempo, nos damos cuenta cómo a evolucionado el conocimiento y en especial la técnica de solucionar problemas utilizadas desde el pasado hasta nuestros días.

Iniciemos este recorrido con el famoso diagrama de Ishikawa, quien de nuestra generación no lo conoce, esta herramienta es también llamada diagrama espina de pescado por su forma final, es una representación gráfica que muestra la relación cualitativa e hipotética de los diversos factores que pueden contribuir a un efecto o fenómeno determinado, en la figura 1 se muestra el detalle. Es una de las herramientas surgidas en el siglo XX en el ámbito de la industria y posteriormente en el de los servicios, dicha metodología ha sido utilizada para facilitar el análisis de problemas a nivel de calidad de los procesos, productos y servicios. Esta metodología fue concebida por el licenciado en química japonés Kaoru Ishikawa en el año 1943.



Figura 1 diagrama Ishikawa

La metodología de Ishikawa a mi entender ha aportado conceptos muy importantes que aún hoy dia se mantienen como columnas principales en el éxito de cualquier metodología para solucionar problemas, ellas son, en primera instancia la necesidad de confrontar los problemas en Equipos Naturales de Trabajo (ENA) entendiendo que un problema no puede ser analizado bajo un enfoque unilateral, el éxito se fundamenta en la participación de las personas claves que posean el conocimiento adecuado sobre el problema a resolver y con ello lograr la generación de las soluciones, esto permitirá llegar de una manera mas realista, estructurada y sistemática a las causas que producen el dolor, esta metodología de Ishikawa también muestra la interrelación entre un efecto y sus posibles causas, adicionalmente muestra las posibles interrelaciones causa efecto permitiendo una mejor comprensión del fenómeno en estudio, incluso en situaciones muy complejas.


A mi entender el mayor aporte de esta metodología está en su propuesta de que un problemas es generado por uno o varios modos de fallas, información clave que permitirá el establecimiento de diferentes hipotersis que a lo largo del análisis deberían ser validadas.

Como deficiencia del modelo planteado en lo personal su estructura o forma de espina de pescado visualmente no es la mejor manera gráfica para interpretar y representar todo el árbol, adicionalmente esta metodología no permite definir cuantitativamente cuanto puede ser el impacto de diferentes modos de fallas en un mismo problema o efecto.



"El control de la calidad, empieza con educación y termina con educación, hay que dar educación a todo el personal, desde el presidente hasta los operarios" -Kaoru Ishikawa.

Continuando con el analizáis de metodologías para la solución de problemas, en la escala del tiempo nos remontaremos a los años 70´s, en el área de seguridad de los procesos, motivado a la ocurrencia de fallas o accidentes catastróficos en la época, surgen los primeros documentos MORT (Management Oversight and Risk Tree), como respuestas para garantizar altos niveles de seguridad y calidad en la industria energética, signada por un alto nivel de fallas y accidentes para ese entonces, este procedimiento llamado el método MORT, recoge las ideas fundamentales de un programa de investigación desarrollado durante 34 años por el gobierno de los Estados Unidos, los primeros documentos MORT datan de 1973, es llamado el Método MORT y conceptualmente , es un procedimiento analítico para investigar las causas y los factores contribuyentes a los accidentes e incidentes. El Método MORT consiste en tres pasos:


Paso 1: Definir los eventos a ser analizados.

Paso 2: Caracterizar cada evento en términos de transferencias de energía no deseadas.

Paso 3: Evaluar la hipótesis asociadas a las transferencias de energía no deseadas, las cuales fueron el resultado de como se manejó el riesgo en la actividad en la cual ocurrió el accidente. En la figura 2 puede apreciarse graficamente cada uno de estos pasos.



Figura 2 pasos del Método MORT

Uno de los aportes a mi entender mas importantes de esta metodología al conocimiento en cuanto a estrategias para la solución de problemas, es la conformación de un árbol lógico como el que se muestra en la figura 3, conformado por hipótesis que deberían ser validadas.


Este importante aporte viene a resolver el problema de orden gráfico que a mi entender representaba el método Ishikawa y que mas a delante es incorporado para conformar lo que hoy conocemos como el diagrama causa efecto.


Figura 3 Árbol lógico del Método MORT

Continuando con el estudio de metodologías para la solución de problemas que el ser humano a desarrollado a lo largo de la evolución y perfeccionamiento del conocimiento y partiendo de la necesidad de efectuar análisis preventivos para complementar el conocimiento desarrollado hasta este momento en el área de seguridad, surge un método denominado Análisis de barreras, el cual consiste en una técnica para determinar que barreras deberían haber estado presentes para prevenir o mitigar el efecto de un evento adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y sistemas, como objetivos fundamentales este método tiene como objetivos principales visualizar de manera estructurada los eventos en torno a la falla de un sistema, Ayudar a identificar barreras ausentes o débiles en los procesos y con ello proponer medidas correctivas.


Las preguntas que deben efectuarse para la implementación de la metodología deben cumplir el Flujograma de implementación mostrado en la figura 4.


Figura 4. Pasos para un análisis de barreras

Otra de las metodologías desarrolladas por el hombre para la solución de problemas es el "Árbol de eventos" esta ha tenido su origen y más amplia aplicación en la industria nuclear, aeronáutica y química. El árbol de eventos o análisis de secuencias de sucesos es un método inductivo que describe la evolución de un suceso iniciador sobre la base de la respuesta de distintos sistemas tecnológicos o condiciones externas.


Figura 5 Vista general de un Árbol de eventos

Esta técnica a aportado al conocimiento de la solución de problemas las herramientas cuantitativas para definir por ejemplo cual es el aporte de un modo de falla especifico al problema, a nivel de análisis causa raíz, este concepto pudo ser incorporado mediante el conocido método Delphi para la estimación del aporte de un modo de falla o hipótesis al problema, este es un método utilizado con mucho éxito para elicitar (extraer) la opinión de los expertos.


En la figura 5 puede observarse como por medio de las probabilidades de ocurrencias de cada evento puede llegarse finalmente a un valor cuantitativo de la probabilidad de ocurrencia de un evento de seguridad como VCE, Flash Fire, o una Dispersión segura.


Seguidamente analizaremos una de las primeras aproximaciones cualitativas a la técnica de solución de problemas como la conocemos hoy, es el llamado Método de los “5 Porque”, esta es una técnica sistemática que permite analizar las posibles causas de un problema, hoy día es muy utilizada a nivel de industria manufacturera por su sencillez y facilidad de aplicación, su procedimiento medular consiste en preguntarse al menos cinco veces “¿Por qué?”. Se considera que al no encontrar respuesta, después de preguntar 5 veces, es lo que permite identificar la verdadera causa raíz del problema.


Una de sus principales debilidades que en lo personal considero tiene la metodología de los 5 ¿Por que? es que no es estructurada y muchas veces puede llevar a errores importantes si el equipo de trabajo no cuenta con experiencia práctica de aplicación de la metodología, otro aspecto importante, cuando el equipo es numeroso se dificulta llegar acuerdos que faciliten llegara resultados concretos . Como aspecto importante esta técnica aporta las estrategias para ahondar en la búsqueda de las raíces de las fallas, esta establece que se requieren al menos 5 niveles para llegar a ellas, sin embargo no define que tipo de raíces pueden ser, si físicas, humanas u organizacionales.


Hoy día una de las técnicas para solución de problemas mas utilizada es la llamada Análisis Causa Raíz (ACR), en lo personal considero que esta técnica es el resultado de la evolución del conocimiento del ser humano en esta materia a lo largo de la historia, en el análisis de la misma vamos a comprender como se ha engranado el conocimiento y como ese conocimiento ha fortalecido esta técnica como una de las mas adecuadas a la hora de enfrentar la difícil tarea de identificar las razones o raíces que conllevaron a la aparición de fallas bien sea esporádicas o recurrentes.


A mi entender el principal objetivo de esta metodología es controlar la reacciona natural del ser humano a emitir juicios en cuanto a las causas de los problemas y evitar con ello caer en el costoso ciclo del ensayo y error en las propuestas de soluciones que busquen eliminar las causas del problemas que lo originaron.


En este sentido la metodología Análisis Causa Raíz busca determinar el origen de una falla, sus raíces físicas, humanas y organizacionales, la frecuencia con que aparecen y el impacto que generan, por medio de un estudio profundo de los factores, condiciones, elementos y afines que podrían originarla, con la finalidad de mitigarla o eliminarla por completo una vez tomadas las acciones correctivas que sugiere el análisis, en función de esto debemos apuntar a lo que yo llamo la reacción controlada del ser humano que trata de no apuntar a priori con juicios superficiales cuales son soluciones sin llegar al fondo por medio de un análisis estructurado.


Para poder controlar la reacción natural del ser humano para emitir juicios a priori, debemos enfocarnos en seis pasos

  1. Definir el problema, en paralelo asegurar continuidad del proceso productivo

  2. Efectuar el análisis del problema e identificar las causa raíces organizacionales que lo generaron

  3. Identificar las soluciones costo efectivas que eliminaràn su recurrencia

  4. Implementarlas

  5. Hacer seguimiento

  6. Retroalimentar el proceso si hace falta

El trabajo en equipo, donde participen todos los involucrados es clave para ser exitosos y evitar la recurrencia. La metodología Análisis Causa Raíz se centra en que todo modo de falla que genera una problema recurrente o esporádico presenta tres raíces a diferentes profundidades, la mas superficial es la llamada raíz físicas y es hasta donde frecuentemente llegamos, sin saber que detrás de una raíz física siempre, pero siempre habrán una raíz humana y detrás de la humana siempre habrá una organizacional o latente, seguidamente definiremos cada una de ellas debido a su importancia:




Como segundo aspecto importante que se debe tener claro con respecto a la metodología Análisis Causa Raíz es el concepto de análisis causa efecto, el cual es el corazón de la misma, el causa efecto es una herramienta usada en la metodología Análisis Causa Raíz con la finalidad de ordenar gráficamente el análisis de manera secuencial, desde el evento o problema y a través de los diferentes modos de falla potenciales o factibles.


El Análisis Causa Efecto se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una o varias causas, y que estas causas, a su vez, tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de la segunda, formándose de este modo una cadena de causas y efectos, que se puede continuar hasta llegar a la causa más fundamental del problema.


Figura 6. Diagrama Causa efecto

Un diagrama causa efecto esta conformado por 6 elementos como se indican en la figura 6, donde cada unos de ellos debe ser completamente analizado y desarrollado en base a una interrelación adecuada del equipo natural de trabajo, sin el cual esta metodología no puede ser aplicada.


En lo personal considero que uno de los errores mas comunes que se cometen hoy día, es el uso de la metodología causa efecto de manera independiente y desarticulada de otros elementos necesarios para que la misma pueda funcionar, a mi entender esta es la causa de que en un gran numero de organizaciones a pesar de implementar la metodología causa efecto como debe ser no obtengan los resultados esperados.


Para que la implementación de la metodología Análisis Causa Raíz sea efectiva, la misma debe estar interconectada con una de las herramientas Lean Manufacturing llamada 8D, donde la D significa disciplinas. La metodología 8D es una herramienta sistemática nacida del ciclo de Deming (Edwards Deming), también conocido como círculo PDCA (del inglés plan-do-check-act, esto es, planificar-hacer-verificar-actuar)


Esta metodología de las 8D establece que mediante el cumplimiento estricto de una serie de fases y el registro adecuado de las mismas, una organización podrá gestionar adecuadamente sus no conformidades, tanto de manera interna como de cara al cliente.

En la figura 7 puede apreciarse el paso a paso que debemos desarrollar para tener éxito en la implementación de un plan para la solución de problemas. En función de mi experiencia he incorporado un paso adicional denominado Localización y jerarquización de los problemas que considero clave para que el equipo de trabajo tenga sentido de dirección y pueda evaluar de manera integral la importancia de todos los problemas de la organización y en base a ello establecer la prioridades para dar inicio al plan.


Figura 7. Pasos para lograr el éxito en la implementación de un plan para la solución de problemas


A continuación una breve explicación de cada uno de los 9 pasos:


Paso 1.- Conformación del Equipos Natural de Trabajo

El Análisis Causa Raíz dada su naturaleza, no puede ser desarrollado bajo un enfoque unilateral, su éxito se fundamenta en la participación de las personas claves que posean el conocimiento adecuado del problema a resolver. Trabajar en equipo tiene los siguientes beneficios:

  • Facilita la solución problemas amplios y complejos.

  • Se reúnen habilidades más allá de las que un individuo puede adquirir.

  • Se da mayor compromiso y desarrollo de los empleados (querer hacerlo versus tener que hacerlo).

  • Se obtiene mayor comunicación entre los niveles de la organización.

  • Se incrementa la eficiencia en la toma de decisiones.

  • Se requiere la óptica de cada uno de los integrantes de la Organización.

  • Los objetivos son comunes, el consenso es preponderante y las decisiones debe ser colectiva.

  • Aporte de resultados en corto tiempo.

Se trasmite información común y relevante a todos los niveles de la organización. En la figura 8 se muestras los beneficio complementarios del trabajo en equipo en números.